Experte
Elisabeth Covic
Ergotherapeutin der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg
Experte für: 06 Ergotherapie
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Frage 21:
Datum: 05.02.2006
hallo,
ich bin cronisch krank, (spastische tetraparese)sitze schon immer im rollstuhl, hatte auch schon immer therapie und jetzt will die krankenkasse die ergotherapie nicht mehr übernehmen. was kann ich machen wie kann ich den wiederspruch schreiben oder wo kann ich mich hinwenden.
Antwort:
Antwort: Ergotherapie bei spastischer Tetraparese - KK will Ergorezept nicht mehr übernehmen:
Das liegt daran, dass die bis 2001 noch geltenden Langzeitverordnungen weggefallen sind. Ein Widerspruch ist an die Krankenkasse zu richten. Es ist für mich so nun schwer den Inhalt des Widerspruches zu nennen, da ich nicht weiß wie die Verordnungen vorher ausgestellt waren.
Es giltet bei der KK das Prinzip der Wirtschaftlichkeit, es wird abgewägt, ob z.b. durch Hilfsmittel, Arzneimittel oder eigenverantwortliche Maßnahmen des Betroffenen die Therapieziele qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden können. Ist dies nicht der Fall kann Ergo verordnet werden. Dann gibt es Regelfälle (werden im Heilmittelkatalog aufgelistet). Sie gehören in die Diagnosegruppe EN2 = ZNS Erkrankungen nach Vollendung des 18.Lebensjahr oder EN1 = bis zum 18. Lebensjahr.
ZN2: Hier wird von der KK die Gesamtverordnungsmenge von 40 Einheiten im Regelfall ausgelegt. Die Therapieziele sind festgelegt in Selbständigkeit in der Altersentsprechenden Versorgung (Ankleiden/Hygiene), Verbesserung der körperlichen Beweglichkeit und der Geschicklichkeit, Verbesserung der Belastungsfähigkeit und der Ausdauer, Verbesserung im Verhalten und in zwischenmenschlichen Beziehungen, Erlernen von Kompensationsmöglichkeiten.
Leitsymptomatik: Fähigkeitsstörung: Einschränkung der Beweglichkeit und Geschicklichkeit, ...der Selbstversorgung und Alltagsbewältigungen, .... inder zwischenmenschlichen Interaktion, ... im Verhalten. Schädigung / Funktionsstörung: in der Körperhaltung, Körperbewegung und Koordination der Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung der geistigen u. Psychischen Funktionen / Stimmungen des Gesichtsfeldes in Verbindung mit oder ohne Neglect der kognitionsstützenden und höheren kognitiven Funktionen wie Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer, Handlungsfähigkeit usw.
der Verordner (Arzt) gibt zu der Leitsymptomatik die anzustrebenden Therapieziele an.Bei der Erstverordnung bis zu 10 Einheiten möglich, Folgeverordnung auch 10. Bis zu gesagten 40. Die Verordnungsmenge richtet sich nach dem medizinischen Erfordernissen im Einzelfall. Da die Verordnungen immer nach der zu behandelnden Erkrankung gehen, giltet alles als Folgeverordnung , auch wenn sich die Leitsymptomatik ändert.
ABER: Es gibt auch Therapieziele die im individuellen Fall manchmal nur durch zusätzliche Verordnungen erreicht werden können. = Verordnungen außerhalb des Regelfalls (hier sind insbesondere längerfristige Verordnungen möglich) Es bedarf einer in den Richtlinien nicht nähers spezifizierten weiterführenden Diagnostik sowie einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung Die Verordnungsmenge ist jedoch so zu bemessen, dass mind. eine ärztliche Untersuchung innerhalb von 12 Wochen gewährleistet ist. diese Verordnung muß vor Behandlungsbeginn genehmigt sein.
So, da ich nicht weiß was bisher verordnet war oder ob es schon die Ablehnung von einer sochen Verordnung außerhalb des Regelfalles ist, kann ich kaum Argumentationshilfen geben. Mindestens mal einen formlosen Widerspruch an die KK schicken, Dann vor allem auch auf die Therapieziele und die prognostische Einschätzung eingehen. Und dann feste die Daumen drücken.
Ansonsten kann nach der 12 Wöchigen Pause wieder eine neue Verordnung folgen. Hoffe damit ein bischen geholfen zu haben und wünsche viel Erfolg, beim immer härter werdenden Kampf.
gruß vom Experten.
Frage 20:
Datum: 30.01.2006
Hallo frau Covic,
warum wird Ergotherapie nur so wenig von den Ärzten verschrieben?
Was muss auf meiner Verordnung stehen wenn man 90 Minuten Ergotherapie haben möchte.
Ich würde gerne 3x pro Woche Ergo bekommen leider finde ich keinen Arzt der das verordnet.
Können sie mir veraten wie man den Arzt überreden kann 3x Ergo zu verordnen.
Ich habe eine Tetraspastik die beine sind huptsächlich betroffen aber auch arme und Finger
Mit freundlichen Grüßen
Antwort:
Warum nur warum? Leider ist Ergotherapie anscheinend immernoch bei vielen Ärzten nicht bekannt. Außerdem leiden immer mehr Ärzte darunter, daß sie befürchten irgendwelche Budgets zu überschreiten. Woran das nun bei ihrem Arzt genau liegt, weiß ich natürlich nicht. Um Ergotherapie verordnet zu bekommen muß eine Heilmittelverordnung Ergotherapie ausgestellt werden, auf der steht
1. die Diagnosegruppe = in ihrem Fall EN2 (ab 18. Lj) EN1 bis 18.Lj 2. welche Schädigung / Funktionsstörung vorliegt. 3. Leitsymptomatik : Fähigkeitsstörung 4. angestrebtes Therapieziel 5. Verordnungsmenge und Anzahl der Einheiten pro Woche als Frequenz ist hier keine Einschränkung , es dürfen 3 EH pro Woche verordnet werden. Die Erstverordnung darf 10 EH betragen, die Folgeverordnungen auch 10, Gesamtmenge bis zu 40. Folgeverordnungen sind immer Folgeverordnungen, auch wenn das Therapieziel sich ändert, das die Leitsymptomatik ausschlaggebend ist.
Ein weiterer Grund warum Ärzte sich ungern mit den Verordnungen rumschlagen, ist das komplizierte ausfüllen, wenn man wenig Übung hat. ist ein Formular falsch ausgefüllt, muß die KK nicht zahlen oder fordert die Auslagen zurück.
Einen Arzt sollte man nicht überreden sondern überzeugen. Denken Sie selbst darüber nach wo genau die Defizite sind und wo ihr Therapieziel liegt . Erklären sie ihm im zweifelsfall was ergotherapie ist und wo sie helfen kann. Nur dann kann der Arzt beurteilen worum es ihnen geht und wie wichtig es für sie ist.
Für eine Ergoverordnung würde ich ihnen einen Neurologen, oder Orthopäden empfehlen. Wenn eine Klinik in ihrer Nähe ist, die sich mit Tetraspastik auskennt, wenden Sie sich an diese Klinik.
Ich hoffe ich konnte ihnen helfen und wünsche viel Erfolg.
Mit freundlichem Gruß
Ergo Exp.
